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Vorhofflimmern

Vorhofflimmern ist eine vorübergehende oder dauerhafte Herzrhythmusstörung mit ungeordneter Tätigkeit der Vorhöfe. Im Unterschied zum Kammerflimmern ist dies keine unmittelbar lebensgefährliche Rhythmusstörung des Herzens. Gebräuchliche Abkürzungen sind AF, VF, Vfli, VHF.

Vorhofflimmern hat typischerweise eine Vorhoffrequenz von 350 bis 600 Schlägen pro Minute.

Im EKG fehlen die geordneten Vorhofzacken (P-Wellen). Die langsamere Herzfrequenz der Kammer wird durch die Brems- und Filterfunktion des AV-Knotens bestimmt. An der unregelmäßigen Kammererregung (so genannte Absolute Arrhythmie) kann man das Vorhofflimmern oft besser erkennen als an den schlecht sichtbaren Flimmerwellen der Vorhöfe.

Selten gibt es auch ein Vorhofflimmern mit einer regelmäßigen Kammeraktion (AV-Block 3°, bei VVI Schrittmacher oder bei Kammertachykardie)

Siehe auch: Vorhofflimmern (Diagnostik), Vorhofflimmern (Therapie)

Einteilung

Zur Einteilung des Vorhofflimmerns kurz eine Einführung in die Elektrophysiologie des Herzens: Das Herz ist ein Organ mit elektrischer Eigenaktivität. Im rechten Vorhof ist der Sinusknoten lokalisiert. Das ist eine Anhäufung von Zellen, die in rhythmischer Folge einen elektrischen Impuls produzieren, der sich über eine Art Kabelnetz über das gesamte Herz ausbreitet und zur Muskelkontraktion führt. Der Sinusknoten produziert die elektrischen Impulse mit einer Frequenz von circa 60/min. Auch der AV-Knoten kann elektrische Impulse produzieren (Frequenz etwa 40/min) und die Herzkammerzellen selber (Frequenz 30/min). Ist die Eigenfrequenz einer Herzmuskelzelle langsamer als die Frequenz des Herzschlages, so wird sie mit dieser höheren Herzfrequenz erregt. Der Sinusknoten hat die höchste Frequenz und ist damit der natürliche Herzschrittmacher. Dieses Erregungsbildungssystem des Herzens kann durch verschiedene Ursachen gestört werden.

Kardiale Ursachen

Diese sind so umfangreich, dass sie in einem eigenen Kapitel abgehandelt werden müssen. Beispielsweise führen rheumatische Herzerkrankungen, Herzklappenerkrankungen, Koronare Herzkrankheit (KHK), Herzmuskelerkrankungen und Herzmuskelentzündungen, Herzoperationen, eine Erkrankung des Sinusknotens und angeborene Defekte des Herzleitungssystems zum Vorhofflimmern.

Extrakardiale Ursachen

Dazu gehört der Bluthochdruck, Lungenembolie, Schilddrüsenüberfunktion, Alkohol, Medikamente, und auch Unfälle mit Prellung des Herzens. Bei zehn Prozent wird keine Ursache gefunden (so genanntes idiopathisches Vorhofflimmern)

Einteilung anhand der Dauer

  • Paroxysmales VHFli tritt anfallsweise auf, und verschwindet in der Regel innerhalb von 48 Stunden von selbst wieder
  • Persistierendes VHFli ist nach 48 Stunden immer noch vorhanden, kann aber durch medikamentöse oder elektrische Kardioversion wieder in den normalen Sinusrhythmus überführt werden.
  • Permanentes VHFli ist nicht mehr rückgängig zu machen, da der Schaden am Herzleitungssystem schon zu groß ist. Gefährlich ist hier, ebenso wie bei den anderen Formen, die Bildung von Blutgerinnseln in den Vorhöfen, und damit die Erhöhung der Gefahr von arteriellen Embolien, die zum Beispiel zum Schlaganfall führen können. Es müssen deshalb meist blutverdünnende Medikamente eingenommen werden (z.B. abhängig von Alter und anderen Herzerkrankungen).

Einteilung nach der Kammerfrequenz

  • Vorhofflimmern mit Bradyarrhythmie (f < 50), wenn die Patienten dadurch Beschwerden bekommen, wird oft ein Herzschrittmacher implantiert.
  • Vorhofflimmern mit normaler Kammerfrequenz (50 < f < 100), hier reicht meist eine medikamentöse Therapie.
  • Vorhofflimmern mit Tachyarrhythmie (f > 100) oft in Verbindung mit Bradyarrhytmie, auch hier wird oft ein Schrittmacher implantiert, um eine Therapie mit herzverlangsamenden Medikamenten zu ermöglichen, der Schrittmacher sorgt dafür, dass das Herz nicht zu langsam wird.

Einteilung nach Auslösemechanismus

Durch Unterreizung des Herzens oder Überreizung des Herzens ausgelöst. Bei Überwiegen des Vagotonus, dies führt zu langsamer Herzfrequenz beispielsweise in Ruhe oder nachts. Bei Überwiegen des Sympathikotonus bei schneller Herzfrequenz zum Beispiel bei körperlicher Anstrengung oder seelischer Erregung. Vermehrtes Auftreten am Morgen nach dem Aufstehen.

Epidemiologie

Neben der Extrasystolie ist Vorhofflimmern eine der häufigsten Rhythmusstörung des Herzens. Vorhofflimmern ist dabei die häufigste anhaltende Rhythmusstörung des Herzens. In der BRD gibt es circa 500.000 bis 800.000 Betroffene. Vorhofflimmern ist vorwiegend eine Erkrankung des älteren Menschen. Die Häufigkeit nimmt mit dem Alter deutlich zu. Es besteht kein wesentlicher Geschlechtsunterschied in der Häufigkeit zwischen Mann und Frau. ( Die diesbezüglichen Daten sind allerdings eher spärlich)

  • etwa 0,4 % in der Gesamtbevölkerung,
  • circa 4 % bei Patienten mit kardialer Grundkrankheit,
  • etwa 14 % im Alter über 70 und
  • circa 40 % bei Patienten mit manifester Herzinsuffizienz
    • Quelle NIH Working Group on Atrial Fibrillation: J Am Coll Cardiol 1993;22:1830.

Disponierende Grunderkrankungen zum Vorhofflimmern sind

  • hypertone Herzkrankheit,
  • KHK,
  • rheumatische Klappenfehler
  • das Sinusknotensyndrom
  • Hyperthyreose
  • toxische Einflüsse insbesondere Alkohol
  • Fieber

geschätzte Häufigkeitsverteilung der Grunderkrankungen bei Vorhofflimmern

  • etwa 30 % KHK
  • circa 30 % Hypertonie
  • etwa 15 % keine erkennbare kardiale Grunderkrankung
  • circa 0,5 Prozent Hyperthyreose

Folgen

Mögliche unerwünschte Folgen des Vorhofflimmerns sind der Schlaganfall durch sich bildende Blutgerinnsel, die Verschlechterung der Herzleistungsfähigkeit und Beschwerden durch unregelmäßigen, zu langsamen oder zu schnellen Herzschlag.

Therapie:

Prinzipiell sind drei Therpiemöglichkeiten gegeben:

1. Frequenzkontrolle: Dabei belässt man das Vorhofflimmern, d.h. es wird keine elekrische oder medikamentöse Kardioversion vorgenommen. Wichtig dabei ist aber eine gute Frequenzeinstellung welche hauptsächlich durch eine Anpassung der medikamentösen Therapie mit einem Beta-Blocker oder Digitalis erfolgt.

2. Rhythmuskontrolle: Dabei wird versucht wieder den normalen Sinusrhythmus herzustellen. Dies gelingt durch elektrische oder medikamentöse Kardioversion. Als Rezidivprophylaxe werden meist Antiarrhythmika (z.B. Amiodaron, Flecainid usw.) eingesetzt.

3. Vorhofflimmerablation: Dabei wird mit einem Katheter, welcher über ein Leistengefäss eingeführt und bis zum Herzen vorgeschoben wird, Teile der Herzinnenhaut verschorft. Dies geschieht mit einem Katheter welcher an der Spitze erhitzt wird. Dieses Verfahren wird nur an den grossen Zentren weltweit durchgeführt. Die Erfolgsaussichten für eine dauerhafte Heilung liegen bei etwa 50-70%. Leider kann es bei dem Eingriff zu schweren Komplikationen (z.B. Schlaganfall usw.) kommen.

Ergänzend erfolgt natürlich eine Behandlung der Grundkrankheit, zum Beispiel des Blutdrucks, der koronaren Herzerkrankung oder der Schilddrüsenüber- oder -unterfunktion.

Auch bei erfolgreicher Kardioversion sollte die Notwendigkeit einer effektiven Antikoagulation abgewogen werden. So befindet sich der Vorhof nach einer Kardioversion in einem sog. "stunning" mit herabgesetzter Kontraktion, so dass sich auch im Sinusrhythmus Vorhofthromben bilden können. In der Regel bildet sich dieses stunning nach wenigen Wochen zurück, so dass bei Sinusrhythmus nach wenigen Monaten auf eine effektive Antikoagulation verzichtet werden kann. Der Patient muss eine individuelle Dosis einehmen und regelmäßig zur Gerinnungskontrolle zum Arzt gehen.

Weblinks


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