BauchspeicheldrüseDas Pankreas oder die Bauchspeicheldrüse ist ein quer im Oberbauch liegendes Drüsenorgan des Menschen und der höheren Tiere, das Verdauungsenzyme und Hormone produziert. Anatomische Lage und AufbauDas Pankreas ist ein ca. 14-18 cm langes und 65-75 g schweres, keilförmig gebautes Organ, das in unregelmäßige Läppchen unterteilt ist. Es liegt im Retroperitonealraum also hinter dem Bauchfell zwischen Magen und den großen Bauchgefäßen (Aorta und Vena Cava inferior) auf Höhe des 2. Lendenwirbelknochens und steht in enger Beziehung zum Zwölffingerdarm, der den Pankreaskopf umfasst. Es ist kaum atemverschieblich, was leicht vermittels Ultraschall überprüfbar ist.Die Bauchspeicheldrüse wird grob unterteilt in deren
Aufgrund seiner Funktion als Verdauungsdrüse besitzt das Pankreas einen Ausführungsgang, der gemeinsam mit dem von Leber und Gallenblase kommenden Hauptgallengang (ductus choledochus) oder nahe diesem in einer warzenförmigen Erhebung - der sog. Papilla duodeni major (auch Papilla Vateri) - in den Zwölffingerdarm mündet. Dieser Ausführungsgang ist ca 2 mm weit und nimmt die aus den Pankreasläppchen führenden kurzen, senkrechten Zuflüsse auf. Meist ist ein weiterer Pankreasgang vorhanden, der Ductus pancreaticus accessorius. FunktionDas Pankreas als exokrine DrüseDas Pankreas ist eine rein seröse Drüse und die wichtigste Verdauungsdrüse des Menschen. Die Zusammensetzung des Pankreassekrets hängt von der Art der aufgenommenen Nahrung ab. Die exokrine Drüse wird durch die Hormone Sekretin und Pankreozymin ( = Cholezystokinin ) zur Abgabe des Verdauungssaftes angeregt. Viele Enzyme liegen bei der Produktion in der Drüse noch in einer inaktiven Form vor. Erst am Wirkort (dem Dünndarm) werden diese Enzyme "scharf" gemacht, um eine Selbstverdauung des Organes zu vermeiden.Das Pankreas als endokrine DrüseNeben dieser exokrinen Drüsenfunktion werden vom endokrinen Drüsenanteil auch Hormone direkt ins Blut abgegeben: Ungefähr 5 % der Zellen sind inselförmig zusammengefasst und werden somit als Inselapparat bezeichnet. Dieser ist über das ganze Pankreas, hauptsächlich aber auf den Körper und den Schwanz des Pankreas, verteilt. Er besteht aus Langerhans'schen Zellen und ist für die Produktion der Pankreashormone zuständig, wobei in den A-Zellen Glucagon, den B-Zellen Insulin und den D-Zellen Somatostatin synthetisiert wird. Insgesamt befinden sich circa 1 Million Inseln in einem gesunden Pankreas. Als endokrine Drüse ist das Pankreas reich vaskularisiert.Erkrankungen
UntersuchungsmethodenDie Vorgeschichte und der körperliche Untersuchungsbefund ergeben bereits Hinweise auf das Vorliegen einer Pankreaserkrankung. Zur Erkennung einer Pankreatitis hat sich die laborchemische Bestimmung der Lipase im Blut bewährt. Alternativ kann die Amylase im Serum bestimmt werden. Diese ist jedoch nicht so spezifisch und sensibel wie die Lipase. Zur Erkennung von Tumoren der Bauchspiecheldrüse sollten bildgebende Verfahren wie der Ultraschall, die Computertomografie, die Magnetresonanztomografie sowie die ERCP genutzt werden. Als brauchbarer Tumormarker hat sich das Ca 19-9 bewährt. Auch Pankreaspseudozysten, Pankreassteine oder Pankreasverkalkungen können am besten mit den obigen bildgebenden Verfahren erkannt werden.Literatur
Siehe auchVerdauung, Pankreatitis, Bauchspeicheldrüsenkrebs, Alkohol, Krebs, Insulin, Glukagon, Sekretin,Langerhanssche Inseln, Cholezystokinin, Gastrin, Diabetes mellitus, ERCP, Flexible Transgastrische Peritoneoskopie, Verbliebene EigensekretionsrateWeblinks
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Pankreassonographie http://www.ultraschallatlas.de/Pankreas/Pankreassonographie/pankreassonographie.html
Wegen der retroperitonalen Lage ist das Pankreas einer direkten Untersuchung nicht zugänglich, die Anamnese bei Pankreaserkrankungen ist häufig unspezifisch, so daß der Ultraschallsonographie eine sehr große Bedeutung bei der Primärdiagnostik von Pankreaserkrankungen zukommt. Bei allen Patienten mit uncharakteristischen Oberbauchbeschwerden und bei allen internistischen Patienten soll eine Oberbauchsonographie und vor allem die Sonographie des Pankreas als Routineuntersuchung durchgeführt werden. Vor jeder Pankreasuntersuchung soll eine mindestens 8-stündige Nahrungskarenz eingehalten werden, selbstverständlich sollte der Patient nüchtern sein. Eine Vorbehandlung mit Antikarminativa (z.B. Dimeticon) kann die Qualität der sonographischen Untersuchungen signifikant verbessern. Optimale Untersuchungsbedingungen wurden auch nach Anwendung von entgasten Wasser oder Zellulose als Ultraschallkontrastmedium beschrieben. Für die klinische Alltagsroutine hat sich in den allermeisten Kliniken die Untersuchung im Sitzen oder im Stehen sehr bewährt. Der Versuch mit einer kontinuierlichen längerdauernden Kompression des Kolon transversum zu verdrängen, bringt sehr häufig auch. Daneben kann die Gallenblase oder die Leber als Schallfenster für den Pankreaskopf und die Milz als Schallfenster für den Pankreasschwanz benutzt werden. Für eine komplette Pankreasuntersuchung reicht in der Regel der Transversalschnitt etwa in Höhe des LWK 1 sowie der Longitudinalschnitt. Pankreasorganform: Pankreas hat keine Organkapsel und die Form kann sehr stark variieren. Diese Variation der Organform muß man bei der Beurteilung berücksichtigen, man spricht sehr häufig auch von sogenannten Kaulquappen-, Hanteln- und Bockwurstform des Pankreas! http://www.ultraschallatlas.de/Pankreas/normales_Pankreas/normales_pankreas.html Die normale Pankreaskontur ist glatt, das Parenchym ist homogen und feinschollig Die Pankreasechogenität ist vom Alter der Patienten abhängig, bei Kindern und adoleszenten Patienten ist die Struktur echoarm und in der Regel echoärmer als die Leber. Im Alter ist das Pankreas von der Struktur echodichter und atrophisch. Der Duktus pankreatikus, der in etwa 60 bis 80% der Untersuchungen nachweisbar ist, hat im Durchschnitt einen Durchmesser von 1,3 ± 0,5 mm. Eine Erweiterung der Duktus pankreatikus über 3 mm ist immer pathologisch bis das Gegenteil bewiesen ist. Pankreaslipomatose: Die Pankreaslipomatose ist gekennzeichnet durch eine gesteigerte Pankreasechogenität bei glatter Struktur, normaler Größe und homogener Strukturverteilung. Eine pathologische Bedeutung kann man der Pankreaslipomatose nicht zuschreiben, sie wird allerdings im Vergleich zur Steatosis hepatis relativ selten befundet. In einer Studie an 715 Patienten fanden japanische Autoren eine Steatosis hepatis in 15,2 % der Fälle und immerhin eine Erweiterung des Duktus pankreatikus in 0,7 % der Fälle, aber eine Pankreaslipomatose wurde nicht erwähnt. Ähnlich wie bei der Steatosis hepatis mit inhomogener Leberverteilung kann beim Pankreas ebenfalls eine unregelmäßige Fettverteilung vor allem des Pankreaskopfes oder des Prozessus uncinatus nachgewiesen werden. Dies ist bei der Differentialdiagnose von Pankreascarcinomen sicherlich von erheblicher Wichtigkeit. Eine Pankreaslipomatose sollte deswegen in jedem Fall beschrieben werden. Akute Pankreatitis: Eine akute Pankreatitis wird hauptsächlich aufgrund der Anamnese und laborchemischen Parameter diagnostiziert. Eine routinemäßig durchgeführte Oberbauchsonographie gehört wie eine körperliche Untersuchung zur Routine bei der Diagnose einer akuten Pankreatitis. Auch bei gesicherter Diagnose ist eine Sonographie unerläßlich, eine Untersuchung benachbarter Organe wie die Gallenblase und der Gallenwege muß ebenfalls erfolgen. Eine Unterscheidung der einzelnen Pankreatitisformen, insbesondere wenn es um Pankreasnekrosen geht, ist sonographisch leider nicht möglich. Die Organgröße bei der akuten Entzündung kann normal, diffus oder umschrieben verbreitert sein. Eine Organvergrößerung bei schwer verlaufenden Pankreatitiden sind obligat. Insbesondere sind umschriebene Pankreatitisformen nicht selten. Besonders in diesen Fällen ist eine Abgrenzung zu einer Begleitpankreatitis bei Pankreas-Carcinomen schwierig. Eine weiterführende diagnostische Abklärung ist nach Abklingen der akuten Pankreatitsphase unbedingt indiziert. Wie bereits erwähnt, ist eine Unterscheidung zwischen einer ödematösen nekrotisierenden Pankreatitis sonographisch kaum möglich, durch Nachweis von Begleitphänomen insbesondere Ascites, Pleuraerguß, Ileus, freie Luft und Bursaödem kann zumindest die Schwere der Pankreatitis sonographisch abgeschätzt werden. Freie Flüssigkeit kommt sowohl bei der ödematösen, als auch bei nekrotisierenden Panktreatitiden vor. In der Rückenlage ist das entzündliche Exsudat in der Bursa omentalis zwischen Magenhinterwand und Pankreasvorderfläche zu erkennen, bei größeren Exsudaten typischerweise zwischen Milz und Pankreasschwanzbereich. Wegen der intestinalen Gasansammlung ist eine sonographische Beurteilung des Pankreas bei akuter Pankreatitis häufig nicht möglich. Auf eine nachfolgende Computertomographie mit Kontrastmittelapplikation kann in solchen Fällen häufig nicht verzichtet werden. Bei ausreichender Beurteilbarkeit in der Sonographie und bei fehlenden klinischen und laborchemischen Hinweis (z.B. CRP < 120) auf eine nekrotisierende Pankreatitis kann in dieser Situation auf eine Computertomographie verzichtet werden. http://www.ultraschallatlas.de/Pankreas/akute_Pankreatitis/akute_pankreatitis.html Chronische Pankreatitis: Die chronischen Pankreatitis kann zur sonographischen Veränderungen führen, die pathognomonisch sind. Die Diagnose einer chronischen Pankreatitis kann vor allem bei Vorhandensein von Gangerweiterungen, Pankreasparenchymverkalkungen sowie Pankreatikolithiasis sonographisch gestellt werden. Durch die progredient aufgetretene intra- und extrahepatische Fibrose wird die chronische Entzündung für die chronische Pankreatitis in etwa 2/3 der Fälle zu einer vorwiegend diffusen Organvergrößerung. Eine Dilatation des Duktus Wirsungianus läßt sich in etwa 50 bis 60 % der Fälle bei der chronischen Pankreatitis sonographisch nachweisen. In Extremfällen kann man einen massiv dilatierten Duktus Wirsungianus nachweisen, gelegentlich sieht man auch Verkalkungen sowohl im Pankreasgang, als auch im Pankreasparenchym. Die sonographische Erkennung einer Pankreatikolithiasis ist möglich, das ist besonders bei obstruierenden Pankreasgangsteinen von Bedeutung. Bei diesen Patienten wäre eine ultraschallgesteuerte Extrakorporale-Stoßwellenlipotrypsie (ESWL) der Pankreassteine bei klinischer Indikation möglich. Ein weiteres Charakteristikum einer chronischen Pankreatitis ist die Ausbildung von Pankreaspseudozystent. Die Inzidienz einer Zystenbildung liegt bei akuten Pankreatitiden unter 10%, bei der chronischen Pankreatitis wird sie zwischen 20 und 50% angegeben. Die Pankreaspseudozysten entwickeln sich zu 80% solitär und in etwa 6 bis 20 % der Fälle multipel. Die Zystengröße kann sehr stark variieren, manchmal ist die Zyste so groß, daß sonographisch eine Abgrenzung nicht möglich ist. http://www.ultraschallatlas.de/Pankreas/chronische_Pankreatitis/chronische_pankreatitis.html Pankreastumore: Zuverlässige Stagingmethoden für Pankreascarcinome gibt es nicht, Frühsymptome sind häufig uncharakteristisch. Die Sensitivität der Pankreassonographie bei Routineuntersuchungen liegt bei 1,0 cm. Die sonographische Früherkennung eines Pankreascarcinoms ist daher relativ selten. In der Regel sind durch eine transabdominelle Sonographie erkennbare Carcinome bereits nicht mehr kurativ angehbar. Pankreascorpus- und - schwanz-Carcinome lassen sich sonographisch wesentlich schlechter darstellen als Pankreaskopf-Carcinome. Die Endosonographie kann die Sensibilität der sonographischen Untersuchungen natürlich verbessern, sie ist als Routineuntersuchung allerdings ungeeignet. http://www.ultraschallatlas.de/Pankreas/Pankreas-NPL/pankreas-npl.html Größere Pankreascarcinome, besonders wenn eine Gallenwegsobstruktion vorhanden ist, lassen sich sonographisch sicher diagnostizieren. Bei fortgeschrittenen Carcinomen kann man auch eine Lymphknotenmetastasierung an typischer Stelle, wie z.B. oberhalb des Truncus coeliacus, als echoarme Raumforderung sonographisch abgrenzen. Lymphknotenmetastasen lassen sich in Abhängigkeit vom Tumorstadium in etwa 50 bis 85 % der Fälle sonographisch nachweisen. Die Sicherung der Diagnose kann durch eine sonographisch gesteuerte Aspirationszytologie erfolgen. Die Sensibilität dieser Methode liegt zwischen 80 und 95 % und ist der der computertomographisch gesteuerten Punktion signifikant überlegen, deren Sensitivität bei maximal 86% liegt. Ferner kann bei der Diagnostik einer chronischen Pankreatitis der D. Wirsungianus in 86% der Fälle perkutan punktiert und dargestellt werden. |